Trial WOSCOPS

Titre officiel :

Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia (pour l’étude de base) Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study (pour le suivi à 15 ans)

Date de publication :

11 octobre 2007

Durée :

5, 10 et 15 ans

Participants :

The West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) est un essai randomisé, en double-aveugle, placebo contre pravastatine dans un contexte de prévention primaire. Le critère principal de fin du test est le décès par maladie coronarienne (CAD) et/ou infarctus aigu du myocarde non mortel. Cette étude décrit les caractéristiques de base concernant les recrues du test et les sujets qui ont été étudiés au cours du processus de recrutement : 6 595 hommes, âgés de 45 à 64 ans, avec un taux de cholestérol élevé, ont été répartis aléatoirement en nombre égal à un placebo ou à de la pravastatine après une première sélection d’environ 81 000 sujets dans l’ouest de l’Écosse. À l’exception du taux de cholestérol et de l’historique du CAD, les recrues ont un profil similaire de facteur de risque et de répartition démographique au groupe des sujets à partir duquel ils ont été choisis. Par rapport aux précédentes études de prévention primaire des médicaments anti-cholestérol, les recrues WOSCOPS ont en moyenne 7 à 9 ans de plus que dans les autres essais, les sujets ont un taux de cholestérol moyen total inférieur de 0,5 mmol/L (19,4 mg/dl) à ceux de la Helsinki Heart Study et de la Lipid Research Clinics-Coronary Primary Prevention Trial. L’étude a atteint son objectif initial d’accumulation > 30 000 patients-années de suivi aléatoire.

Sponsor :

Bristol-Myers Squibb

Conflits d’intérets :

Dr. Ford reports receiving a software development grant from AstraZeneca. Dr. Packard reports receiving consulting and lecture fees from AstraZeneca, GlaxoSmithKline, and Schering-Plough and research funding from the Biotechnology and Biological Sciences Research Council (United Kingdom), GlaxoSmithKline, the British Heart Foundation, and the Chest Heart and Stroke Association (United Kingdom). Dr. Macfarlane reports receiving consulting fees from AstraZeneca. Dr. Shepherd reports receiving consulting fees from GlaxoSmithKline, Merck, Pfizer, and AstraZeneca; lecture fees from AstraZeneca and Merck; and a research grant from the National Institutes of Health. Dr. Cobbe reports receiving consulting fees, lecture fees, and a research grant from AstraZeneca.

Interventions :

• 40 mg of PRAVASTATIN (Pravachol)
• Placebo

Sources :

NEJM – Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia (étude de base) NEJM – Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study (suivi ultérieur)

Quelques réflexions concernant cette étude clinique :

Cette fois-ci aussi, nous avons affaire à une étude ayant été effectuée bien avant l’affaire du Vioxx (plus d’information en pages Généralité sur les essais cliniques des médicaments et La guerre des labos contre notre santé), il convient de prendre ce test avec toute la prudence qui s’impose. En effet, suite à ce scandale (pour résumer très succinctement l’affaire, les laboratoires Merck ont été accusés et jugés coupables d’avoir arrangé les études concernant ce produit et d’en avoir volontairement caché la dangerosité), les études suivantes ont été plus surveillées. De ce fait, les résultats des études d’avant l’affaire du Vioxx sont en général nettement plus favorables aux statines que celles initiées après…

Une étude en 2 parties :

Une première étude de 1991 à 1995 (Trial Period) suivi d’une deuxième étude comprenant le suivi pendant 10 ans des 2 groupes (Post-Trial Period) ainsi que les résultats totaux de ces 15 ans (Total Follow-up Period).

La première étude (Trial Period) :

• Ce test évaluait l’usage des statines en prévention primaires, c’est çà dire chez les patients n’ayant jamais eu d’antécédents cardiovasculaires. Ce qui est inefficace et de plus en plus controversée par de nombreuses instance : même la H.A.S. (Haute Autorité de Santé) s’est fendue d’un communiqué dénonçant ces pratiques^[1]. J’en cite un paragraphe qui résume tout : Par contre, dans le cas d’une hypercholestérolémie non familiale isolée, il n’a pas été démontré que la prescription de statines était efficace. Le traitement par statine n’est alors pas justifié.
• Ensuite, les sujets ont été traités en complément d’un régime alimentaire Les sujets ont été observés à des intervalles de trois mois, et les conseils diététiques ont été renforcés à chaque occasion, ce qui diminue la valeur scientifique pure de l’étude, mais qui permet de se rapprocher de la réalité, où les patients ont souvent (quoique pas toujours !) un régime associé.
• On peut aussi noter que seuls des hommes ont été étudiés dans cette étude. On ne sait donc rien pour les femmes, ni les patients de 65 ans ou plus. Ce qui n’empêche aucunement les extrapolations du genre : Si les statines sont efficaces chez les hommes, elles doivent l’être aussi pour les femmes… Ce qui est loin d’être vrai, et même carrément mensonger^[2] !
• Presque la moitié des patients sont des fumeurs.
• Malheureusement, environ 30 % des patients inclus dans l’essai ont été perdus de vue Les taux cumulatifs de retrait du traitement dans les groupes placebo et Pravastatine étaient respectivement de 14,9 % et 15,5 % respectivement la 1ere année; à 19,1 % et 19,4 % la 2eme année; 22,5 % et 22,7 % la 3eme année; 25,2 % et 24,7 % la 4eme année 4 puis 30,8 % et 29,6 % la 5eme année. sans que les auteurs de l’étude puissent fournir une explication convaincante. Ceci est un biais majeur qui diminue fortement l’intérêt de cette étude car en sciences, tout ce qui n’est pas expliqué (même par un début de piste) est hautement suspect.

La deuxième étude (Post-Trial Period et Total Follow-up Period) :

Il y a une augmentation des cas de cancer, notamment celui de la prostate. Ce que les auteurs reconnaissent du bout des lèvres : Les résultats de la mortalité due à des causes non cardiovasculaires, la fréquence des cancers (mortels et non mortels) ne suggèrent aucune preuve de préjudice à long terme pour les patients prenant la pravastatine. Le résultat du seul cancer qui s’est produit avec une fréquence significativement plus élevée dans le groupe Pravastatine que dans le groupe placebo était de cancer de la prostate. Compte tenu des multiples tests statistiques effectués, on peut soutenir que ce résultat était dû au hasard plutôt qu’à un lien de causalité. Dommage que de plus en plus d’études relatent une augmentation des cas de cancers dus aux statines en général^[3], et à la pravastatine en particulier^[4]…
Autre effet secondaire indésirable, une augmentation de plus de 43% dans le groupe Pravastatine des décès par AVC…

Et puis tout se complique :

Si j’ai bien compris l’évolution de ce test, au bout de 5 ans, les patients peuvent (ou non) arrêter les statines ou bien commencer d’en prendre :Après les visites finales planifiées, La Pravastatine ou le placebo ont été retirés, et les patients ont été retournés aux soins de leurs médecins traitant. (…) Par conséquent, la décision par le médecin des soins primaires de chaque patient au sujet de l’utilisation d’un traitement par statines ne reposait pas sur des lignes directrices précises ou pratique établie.
Ce qui semble confirmé un plus loin : L’étude post-trial était une comparaison des résultats cliniques d’intérêt pour les deux originaux groupes d’étude (pravastatine et placebo), indépendamment de l’utilisation réelle ultérieure du traitement hypolipidémiant au cours de la période après le trial. ainsi qu’encore un peu plus loin Cinq ans après la fin du tests, environ 37 % des participants dans les deux groupes prenaient une statine.
La phrase suivante est aussi plutôt nébuleuse : Les pourcentages des participants traités par une statine parmi ceux qui ont été attribués à l’origine au groupe pravastatine et au groupe placebo étaient, respectivement, 28,6 % et 24,3 % à 1 an, 33,6 % et 29,4 % à 3 ans et 38,7 % et 35,2 % à 5 ans. Pour chacune de ces comparaisons, il y avait significativement plus de participants dans le groupe Pravastatine initial que dans le groupe placebo original qui prenaient une statine.
Je m’égare peut-être, mais il me semble que cette étude portait sur l’utilisation à long terme des statines et puis dès la fin de l’étude on mélange tout : les patients sous placebo peuvent se retrouver sous statines et inversement… J’ai mal interprété ou bien il y a eu un changement dans le protocole ?

Efficacité de la statine testée dans le cadre de cette étude :

(*)NNT : Number Needed to Treat, c’est à dire le nombre de personnes à traiter (annuellement dans ce tableau) pour éviter un évènement.

En conclusion :

Une étude en protection primaire (ce qui est reconnu pour être totalement inefficace) datant d’avant l’épisode du Vioxx (et donc sujette à caution) et dont la disparition d’environ 30 % des patients reste inexpliquée demande à être traité avec la plus grande circonspection.