Trial SATURNE

Titre officiel :

Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound : Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin

Date de publication :

01 décembre 2011

Durée :

2 ans

Participants :

Les patients de 18 à 75 ans étaient admissibles s’ils avaient au moins un vaisseau avec 20 % de sténose sur l’angiographie coronaire et une cible de moins de 50 % d’obstruction. Les patients qui n’avaient pas été traités par une statine dans les 4 semaines précédentes étaient tenus d’avoir un niveau de cholestérol LDL à l’entrée qui était supérieure à 100 milligrammes par décilitre (2,6 mmol par litre) ; ceux qui avaient reçu ce traitement ont été tenus d’avoir un niveau supérieur à 80 mg par décilitre (2,1 mmol par litre). Les patients étaient exclus s’ils avaient reçu un traitement hypolipidémiant intensif pendant plus de 3 mois dans l’année précédente ou avaient une hypertension non maîtrisée, insuffisance cardiaque, une dysfonction rénale ou une maladie du foie.

Sponsor :

AstraZeneca

Conflits d’intérets :

Dr. Nicholls reports receiving consulting fees from Roche, Esperion, Merck, Omthera, Sanofi-Aventis, and Boehringer Ingelheim, serving as an unpaid consultant for Abbott, Pfizer, LipoScience, Novo Nordisk, AtheroNova, and CSL Behring, receiving grant support from Eli Lilly, AstraZeneca, Novartis, Anthera, LipoScience, Roche, and Resverlogix and lecture fees from AstraZeneca and Roche; Dr. Ballantyne, receiving grant support from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Genentech, GlaxoSmithKline, Kowa, Merck, Novartis, Roche, Sanofi-Synthelabo, and Takeda, consulting fees and honoraria from Abbott, Adnexus, Amarin, Amylin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Esperion, Genentech, GlaxoSmithKline, Idera, Kowa, Merck, Novartis, Omthera, Resverlogix, Roche, Sanofi-Synthelabo, and Takeda and lecture fees from Abbott, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, and Merck; Dr. Barter, holding an advisory board position for AstraZeneca, Merck, Roche, CSL Behring, and Pfizer, receiving grant support from Merck, consulting fees from CSL Behring, and lecture fees from AstraZeneca, Kowa, Merck, Pfizer, and Roche; Dr. Chapman, receiving grant support from Merck and Kowa, consulting fees from Merck and Pfizer, and lectures fees from Merck and Kowa; Dr. Erbel, receiving grant support from the Heinz Nixdorf Foundation and the German Research Foundation and support for travel, accommodations, or meeting expenses from Biotronik, Sanofi, and Novartis; Dr. Libby, serving as an unpaid consultant for Novartis, Johnson & Johnson, Amgen, and Roche, serving in unpaid leadership roles for clinical trials sponsored by AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Pronova, and Sigma Tau, and having previously received royalties from Roche for the patent on CD40L in cardiovascular risk stratification; Dr. Raichlen, being an employee of and owning stock in AstraZeneca; and Dr. Nissen, receiving consulting fees from Eli Lilly, grant funding from AstraZeneca, Pfizer, Novartis, Karo Bio, Novo Nordisk, Takeda, Resverlogix, and Omthera, and support for travel, accommodations, or meeting expenses from Novo Nordisk, Takeda, Karo Bio, Eli Lilly, Pfizer, Novartis, and Amgen.

Interventions :

• 80 mg of ATORVASTATIN
• 40 mg of ROSUVASTATIN

Sources :

NEJM – Effect of Two Intensive Statin Regimens on Progression of Coronary Disease

Quelques réflexions concernant cette étude clinique :

Cette étude est assez exceptionnelle car cette fois-ci elle compare l’efficacité de 2 statines (ATORVASTATINE et ROSUVASTATTINE) aux doses les plus élevées (respectivement 80 mg pour l’atorvastatine et 40 mg pour la rosuvastatine) pour déterminer s’il y a effet sur la progression de l’athérosclérose coronarienne.

Et si l’on fouille un peu plus :

Les auteurs se félicitent bien évidemment de la baisse du taux de cholestérol dans les deux cas, avec une efficacité supérieure pour la rosuvastatin De très faibles taux de cholestérol LDL ont été obtenus dans les deux groupes de traitement, avec des valeurs moyennes inférieures ou égales à 70 milligrammes par décilitre (1.81 mmol par litre).
Par contre, on ne note aucune différence de diminution (à peine supérieure à 0,50% pour les deux meilleurs résultats !!!) de la progression de l’athérosclérose coronarienne.
Aucune différence non plus pour ce qui est des décès ou événements cardiovasculaires. Les 2 statines font quasiment jeux égal et les auteurs se félicitent des résultats : Ces taux sont extrêmement faibles pour une population ayant une maladie coronarienne validée par angiographie et confirment qu’un traitement hypolipidémiant intensif avec des statines est associé à des résultats cliniques favorables dans une population de patients à haut risque.

Ensuite nous entrons dans la phase de doute :

• Les auteurs s’interrogent sur l’efficacité de la diminution de la plaque Théoriquement, régression implique des réductions des composants lipidiques, inflammatoires et nécrotiques de la plaque, dont chacun a été impliquée dans la rupture de la plaque. Pourtant, l’échographie intravasculaire reste un critère de substitution, et une réduction du volume de la plaque ne doit pas être interprétée comme équivalant à un bénéfice clinique en termes de prévention des accidents cardiovasculaires.
• Bien que les analyses des sous-groupes ne fournissent pas la preuve définitive d’avantage ou de préjudice, ils peuvent fournir des idées génératrices d’hypothèse (…). Une meilleure réponse des patients avec des niveaux élevés de cholestérol LDL semble biologiquement plausible, car ces patients peuvent tirer un plus grande bénéfice d’une baisse plus efficace du taux de cholestérol LDL. Les analyses futures peuvent donner des indications utiles sur les effets d’un traitement par statines — niveaux de réduction du cholestérol LDL, augmentation des niveaux de cholestérol HDL, les anti-inflammatoires effets lipidiques ou une combinaison d’effets — qui soient associés avec une régression de la plaque. Donc notre test n’a strictement rien prouvé mais ne vous inquiétez pas, les futurs tests prouveront bien que les statines sont efficaces !
• En outre, nous avons observé qu’environ un tiers des patients de notre étude ont eu une progression de la maladie malgré un traitement intensif aux statines. Cette constatation suggère un rôle potentiellement important pour les agents innovants conçus pour réduire le cholestérol LDL, augmenter les niveaux de cholestérol HDL ou modifier l’activité de la maladie au moyen d’autres voies. En effet, un risque résiduel important d’événements cliniques reste dans la plupart des préventions secondaires de la population malgré le recours à des thérapies médicales actuelles plus efficaces, affirmant la nécessité de nouveaux agents antiathérogène. Certe… Il n’y a qu’à voir ce qu’a donné l’EZETIMIBE qui, malgré une baisse encore plus spectaculaire du cholestérol n’a pas réussi à prouver une quelconque efficacité (voir les résultats de l’essai Enhance) !
• Cette étude a des limites importantes. Il n’était pas éthiquement possible de mesurer la progression de la maladie chez les patients traités par placebo Ah bon ? Pourtant ça aurait pu être très instructif… et plus loin :  «Les patients qui n’ont pas terminé le test pourraient avoir des taux de progression qui différaient de ceux chez les patients ayant complété l’essai. Qui pourrait… mais on n’en sait rien…

Et pour finir, ce que les auteurs ne commentent pas :

21% des patients ont arrêté le traitement. Eh oui, presque 1/4 des patients ont stoppé le traitement avant la fin de l’étude^[1].
En voici les causes :

• Choix du patient : 53 (7,7%) et 54 (7,8%) respectivement pour l’atorvastatine et la rosuvastatine
• Effets indésirables : 48 (7,0%) et 45 (6,5%)
• Perte lors du suivi : 9 (1,3%) 20 (2,9%)
• Non-conformité : 16 (2,3%) et 13 (1,9%)
• Autre : 16 (2,3%) et 13 (1,9%)

Aucun commentaires dans l’étude sur ce fait troublant. Voici un test sur l’utilisation de doses intensives de statines, dont 21% des patients stoppent leur traitement et ça ne fait pas une ligne d’observation dans l’étude ? Il y a de quoi être fortement inquiet !

Efficacité de la statine testée dans le cadre de cette étude :

Aucune différence d'(in)efficacité dans cette étude entre l’Atorvastatine et la Rosuvastatine.

En conclusion :

Que dire de plus… 21% des participants quittent une étude où l’on teste un médicament potentiellement dangereux, et ce à forte dose, sans que cela fasse une ligne de commentaire me laisse abasourdi.
Tout ceci ne peut qu’encourager à douter du niveau d’impartialité de l’étude !